·未名周记（2118）·                  

                     不良治疗·过度治疗·免费治疗

本文要义：当今人类社会，从每年所创造的财富来看，完全有条件实现“免费治疗”，然而却因人类本身存在的种种问题使得它在大多数国家成为一个“梦想”。

跟任何行业的从业人员一样，医生的水平自然也有高有低，但其工作出发点应该都是为了“治病救人”。不料笔者近日在一则新闻中学到了一个新词——“不良治疗”。

据报道，北京大学第三医院肿瘤化疗科主治医师张某近期在社交媒体连续发文揭露肿瘤治疗乱象，引发社会关切。他在多篇网文中指称，一位胃癌肝转移的患者在上海某医院就诊时，被该院一位医师陆某“蓄意诱骗治疗”，致“患者生存期明显缩短，花费常规治疗10倍以上”。张某质疑陆某治疗方案不合理，且在治疗中违规使用尚未获批用于临床的NK细胞免疫疗法，同时指不规范诊疗在肿瘤治疗领域普遍存在，呼吁国家层面尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。

笔者完全不懂医学，但在生活中确曾看到过两位不幸罹癌的亲友也在分别接受“别样的”治癌疗法，这些疗法据说是由一些医学博士领衔组织的团队研究开发的，似乎也未经相关部门批准，目前未知最终的治疗结果如何。由此看来，类似的情况并不鲜见。

俗话说“病急乱投医”。对于两位亲友的选择，笔者自然无可非议。毕竟癌症至今仍未被人类医学攻克，总体来看仍属于“不治之症”。因此在求生欲望的驱使下，大部分癌症患者总是会寻求一切办法希望求得“一线生机”。而医家们也在不断地尝试新的治癌疗法，有些药物和疗法虽未经批准，但只要征得患者同意付诸实验，想来也并不算出格，不然就没有新药物、新疗法的上市应用。

笔者不了解法律法规在这方面的规定，上述只是自己的一种猜测。至于两位亲友在治疗过程中有无遭遇“蓄意诱骗”的“不良治疗”，笔者不知内情而不可妄言。然而看到现实生活中其它领域的骗子如此之多，官方正在严厉打击，想来医界也并非“净土”，因此多少还是相信那位张姓医生的揭发并非完全是“造谣”。盖因张某在北京，被举报的陆某在上海，按常理来说两人没有“利益冲突”，张某应该没有不远千里“栽赃”的动机。而张某如何获知陆某的治疗情况，这在信息时代应该不难，比如可能通过在网路上多方求医的患者渠道而得知。

此事披露之后，国家卫健委在微信公号、微博作出回应，称已关注到有关网络信息后，高度重视并将即组织对有关情况和反映的问题进行调查，一经查实将依法依规严肃处理绝不姑息。应该说官方部门的反应还是比较快的。所谓“人命关天”，吾国的癌症患者估计有千百万之多，人们应该很关心此事的实情。

不过笔者觉得，对于此类病例，仅仅调查个案并“依法依规严肃处理”是不够的，应该“举一反N”，分析“不良治疗”现象背后的深层原因。

毫无疑问，如确有“不良治疗”的情况存在，别无它，盖由利益驱使也。因此，笔者又想起一种更为常见的现象：“过度治疗”。对此很多去过医院看病的人应该都有这方面的抱怨。只不过“过度治疗”跟“不良治疗”比较起来，程度上还是有差别的。后者由于存在“蓄意诱骗”等行为，不仅损害了患者的生命健康，而且已触犯刑律，应该严肃追究、严厉打击；而前者则还属于“医德”范畴。但两者亦有相同点，即谋求“不当获利”。

所以，不管是打击“不良治疗”还是遏制“过度治疗”，都必须从这个根本点着手：斩断治疗与利益的关联。否则，即使处理了一些个案，并不能从根源上解决问题。

这就不能不牵出当前吾国医界存在的一种情况，笔者称之为“公私不分”。 除了那些仍然坚持实行“计划经济”的极少数国家，目前世界上绝大部分国家的医疗系统都存在公立和私立这两大块，其中的道理自不必细说。私立医院既然是由私人投资兴建，自然要追求盈利，但也要遵守国家法律法规，接受有关部门的监管。反之，公立医院既然是“公立”，就不应该以盈利而应以为公众提供医疗服务为目标。——用经济学术语来说，后者所提供的是一种“公共品”。

然而在吾国，公立医院却被允许实行某种程度的“市场化”，或者说允许甚至鼓励它们开展“创收”活动，如此“两条腿走路”，不可避免地会扭曲其“公立”的定性。

之前一个时期在公立医院曾经盛行“以药补医”的做法，后来在政府干预下有所纠正。但诸如“过度治疗”的现象还是屡见不鲜。根本的原因在于：公立医院所获得的公共资金不足，必须要通过“市场化创收”来加以弥补。但如此一来，“公”、“私”的界限就变得模糊了，公立医院在某种程度上就会自觉不自觉地也以逐利为目标，“过度治疗”之类的现象就会“应运而生”。

记得前些年还曾有过“文教医卫事业该不该市场化”的大讨论，讨论的结果是否定的。然而在现实中，“市场化”却始终如影随行：无论是公立学校还是公立医院，实际上都在搞“创收”。笔者认为，这是因为上述讨论没有区分“公”、“私”性质的不同，而是将两者混为一谈。理论既然没有厘清，实践中自然会迷失方向，结果就是“私”仍然是“私”，“公”却变得不大像“公”。

直言之，凡是姓“公”者，不管是医院还是学校，其所需资金都应该由政府全款拨付，可以按规定适当收费，但不能以盈利为目标，同时必须实行“收支两条线”。如此方能消除“利益”对它们的诱惑。

当然，这样“调整激励机制”后，难免会产生两个问题：一是“公事公办”的医院、学校，效率将会有所降低；二是人员的薪酬收入会有所减少，对“名医”、“名师”的吸引力也会有所减弱。 但实话实说，这是没有办法的事情，全世界都是如此。正好笔者最近在追看两部美剧，一部是讲私立医院的故事，一部是讲公立医院的故事。前者说的是在盈利目标下如何坚持“医者仁心”，后者说的是在公家拨付的经费里如何通过“改革”、“挖潜”，尽可能地为患者提供优良的服务。对照观看令笔者感触良多。

由此又联想到更深层的一个问题。

吾国的一句老话说：“民以食为天”。虽然现如今人类社会的科技和生活水平已经提高到古人无法想象的地步，但“吃饭”仍然是人类的第一需求，并将永远如此。所谓“人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌”。如果追问下去，排在第二位的需求是什么？笔者想来想去，只能选择“看病”。相比之下，什么房子、车子等等物质追求只能“等而下之”，盖因“身体是革命的本钱”，若生了病却得不到及时的、良好的医治，身体垮了，甚至连命都难保，遑论其它？ 这应该是一个人人都会认同的简单的道理。

纵观当今世界，在大部分国家，“吃饭”已经不成问题；但是作为笔者所说的“第二需求”医疗却远非如此，而是倒了过来：只有一小部分国家能够做到让国民“看病无忧”，这些国家几乎无一例外都是实行全民的“免费治疗”。但总体来看，人类的大多数都未能享受到这种待遇。

这是为什么？需知以人类每年创造的财富，应该完全可以满足这一需求。为何很多人仍处于“看病难”、“看病贵”的困境中呢？ 很显然，人类对财富的分配方式出了问题。一方面，表现为贫富差别太大；另一方面，公共资金对医疗卫生事业的投入远远不够，太多的钱用在了其它方面。

笔者认为，政府通过征税所筹集的公共资金，就满足人类的基本需求而言，除了要确保国民的“吃饭”，还应该尽可能地实行全民“免费治疗”。

在这一点上，美国堪称是个失败的典型，它号称为“最大的发达国家”，但它的医保水平却是所有发达国家中最低的。当年奥巴马曾立志改革，通过法案想让所有的美国人都能享有最基本的医疗保障，这也被他认为是自己任内最大的“政绩”；但特朗普上台后冻结了该法案的一部分内容，理由是侵犯了人们“自由选择”的权利，并有所谓的“社会主义倾向”之嫌。未知拜登接任后又将如何。

美国人经常侈谈“人权”，然而，人类社会已经发展到今天，不管实行哪种“主义”，让人人有饭可吃、有病可治，难道不是所有人都应享受到的最基本的权利吗？美国已然这么富强，却连国民的看病问题都解决不了，这说得过去吗？少建几个军事基地，少造几艘航空母舰，不就能让几千万的美国穷人都能享受到医保了吗？

严格地说，如果实行全民“免费治疗”，甚至连大部分医保都可以“省略”掉了。如果说还要保存其部分功能的话，那也只是针对少数富人而言：他们可以通过缴纳高额的保险费用，享受到更好的医疗待遇。笔者对此并不反对，毕竟“绝对平等”已被人类的实践证明是一种无法实现的“乌托邦”。但对于基本的吃饭、看病问题，任何国家都应该给予保障。

而如果实行全民的“免费治疗”，“公费医疗”的概念也将不复存在，因为所有人的常规医疗都将是公费医疗。当然也就不存在所谓的“过度治疗”，盖因医生若这样做得不到任何好处。包括在患者方面的“多开药”之类的不合理现象也将消失，更遑论那些利欲熏心的“不良治疗”，客观上的误诊误治或许难以避免，但应该不会再有主观故意的“不良治疗”——因为这些行为背后的“激励”已经消失了。

有人可能会担心，如此“免费治疗”，国家的经济收入够不够支付？对此笔者想再强调一遍的是：人类社会已经发展到今天的程度，如果连这一基本需求都无法满足，所谓的“发展”成果都到哪里去了呢？对于那些贫穷国家，富国有责任给予援助。 更何况，毕竟有少数国家在这一点上已经“先行先试”，这些国家恐怕也不仅仅是因为钱多得没处花才这样做的吧？关键还是在于如何理顺公共开支的“优先顺序”。如上所说，吃饭第一，医疗第二。

唯一的问题是在“免费医疗”的体制下，如何还能保持“医者仁心”，如何提高医院的服务质量。不过这不是本文所要讨论的重点。 重点是：当今人类社会，从每年所创造的财富来看，完全有条件实现“免费治疗”，然而却因人类本身存在的种种问题使得它在大多数国家成为一个“梦想”。

如果这个梦想“遥不可及”，那么不得不说，那将是人类的悲哀，是“人之为人”的失败。

                                                 2021年5月3日于安吉桃花源

简介：未名者，江南布衣。生于20世纪50年代，下过乡，上过学，教过书，做过公务员，写过小说。中年后下海创办并主编某内部刊物凡二十多年，撰有经济政治社会法律等分析评论文字千万余言。现已退休，居于山间一寓，远离城市喧嚣。2017年开始撰写博客（“未名周记”），2018年7月开始兼写微博（“未名日记”），以发挥余热，防止痴呆。有道是：只事耕耘，不问收获；知我者谓我心忧，不知我者谓我何求也。

笔者电子邮箱：wmc529@sina.com